Додаток №1 до наказу МОЗ №120 Порядку проведення державної санітарно-епідеміологічної експертизи

ЗАЯВА

  «____» _______________________________ 2011 р. 

Головному державному санітарному лікарю  м. Сєвєродонецька Цегельник О.Ю.

Прошу провести державну санітарно-епідеміологічну експертизу і видати висновок:

Назва об'єкта експертизи  ________________________________________________________________________________________

Сфера застосування і реализації  об'єкта експертизи___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________

Код за ГКПП -  ______________________________

Розроблювач документації ________________________________________________________________________________________

                                                                                        (місцезнаходження, телефон, телефакс, Е-mail, WWW)

Заявник (власник)________________________________________________________________________________________________

Реквізити заявника _______________________________________________________________________________________________

                                                         (адреса місцезнаходження, телефон, телефакс, Е-mail, WWW)

Код по ЕДРПОУ або ідентифікаційний  номер заявника експертизи ___________

Документ про повноваження заявника (власника) ______________________________________________________________________

                                                                                          (договір, контракт, доручення)

Підтверджую, що заявлений мною об'єкт експертизи (продукція, виробництво, технологія, нормативний документ і т.п.) відповідає
показникам якості і  безпеки, представленим у супровідній документації.

_____________________________

       ПІБ  і  підпис заявника

Додаю:

• робочий проект, пояснювальну записку.