Додаток 1 до наказу МОЗ України від 12.07.2007 р. №399 

ЗАЯВА

"____" __________________________ 2011 року

Головному державному санітарному лікарю м. Сєвєродонецька Цегельник О.Ю.

Прошу провести  інспекцію потужності  (об'єкта) з метою встановлення відповідності санітарним заходам та видати експлуатаційний дозвіл:

Назва потужності (об'єкта)      __________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

                                                                                   (назва та поштова адреса об'єкта)           

Оператор потужності (об`єкта)   ________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Реквізити оператора потужності (об`єкта)  ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

                                                           (місцезнаходження, юридична адреса, телефон,  телефакс, E-mail, WWW)

Документ про  повноваження заявника представляти виробника (власника)     

____________________________________________________________________________________________________________________

Необхідні документи додаються

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                                перелік

(Копія свідоцтва про державну реєстрацію суб’єкта господарювання, копія акта державної приймальної комісії про прийняття до експлуатації об’єкта,
перелік харчових продуктів, що виготовляються, продаються; протоколи досліджень харчових продуктів)

Підтверджую достовірність інформації, зазначеної в заяві та документах.

Оплату гарантуємо.  

_________________________________                                 _______________

         Посада та підпис заявника

       М.П.