Document Actions
Заява на початок роботи торгового об’єкта та узгодження асортименту
Додаток №1 до наказу МОЗ №120 Порядку проведення державної санітарно-епідеміологічної експертизи
ЗАЯВА
«____» __________________________________ 2011 р.
Головному державному санітарному лікарю м. Сєвєродонецька Цегельник О.Ю.
Прошу провести державну санітарно-епідеміологічну експертизу і видати висновок:
Назва об'єкта експертизи _______________________________________________________________________________________
Сфера застосування і реализації об'єкта експертизи___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Код за ГКПП - _______________________________________
Розроблювач документації ________________________________________________________________________________________
(місцезнаходження, телефон, телефакс, Е-mail, WWW)
Заявник (власник)_______________________________________________________
Реквізити заявника _______________________________________________________________________________________________
(адреса місцезнаходження, телефон, телефакс, Е-mail, WWW)
Код по ЕДРПОУ або ідентифікаційний номер заявника експертизи ___________
Документ про повноваження заявника (власника) ______________________________________________________________________
(договір, контракт, доручення)
Підтверджую, що заявлений мною об'єкт експертизи (продукція, виробництво, технологія, нормативний документ і т.п.) відповідає
показникам якості і безпеки, представленим у супровідній документації.
_____________________________
ПІБ і підпис заявника
Додаю:
- копію свідоцтва про державну реєстрацію;
- копію акта держприймання закінченого будівництвом об'єкта (договору оренди приміщення);
- асортимент товарів або послуг;
- дані про медичний огляд працівників згідно з пр. МОЗ №280;
- договори на водопостачання, каналізування, видалення ТПВ, на дератизацію та дезінфекцію.