Додаток №1 до наказу МОЗ №120  Порядку проведення державної санітарно-епідеміологічної експертизи

ЗАЯВА

  «____» _________________________ 2011 р. 

Головному державному санітарному лікарю  м. Сєвєродонецька Цегельник О.Ю.

Прошу провести державну санітарно-епідеміологічну експертизу і видати висновок:

Назва об'єкта експертизи  ________________________________________________________________________________________

Сфера застосування і реализації  об'єкта експертизи___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________

Код за ГКПП -  _____________________________________________

Розроблювач документації _________________________________________________________________________________________

                                                                          ( місцезнаходження, телефон, телефакс, Е-mail, WWW)

Заявник (власник)________________________________________________________________________________________________

Реквізити заявника _______________________________________________________________________________________________

                                                       (адреса місцезнаходження, телефон, телефакс, Е-mail, WWW)

Код по ЕДРПОУ або ідентифікаційний  номер заявника експертизи ________________________________________________________

Документ про повноваження заявника (власника) ______________________________________________________________________

                                                                                                 (договір, контракт, доручення)

     Підтверджую, що заявлений мною об'єкт експертизи (продукція, виробництво, технологія, нормативний документ і т.п.) відповідає
показникам якості і  безпеки, представленим у супровідній документації.

_____________________________

       ПІБ  і  підпис заявника

Додаю:

• копію свідоцтва про державну реєстрацію;
• акт державної технічної комісії;
• результати лабораторних досліджень якості води, параметрів освітленості, мікроклімату, радіологічних досліджень поглинутої дози;
• зовнішнього гамма-випромінювання та активності радону в повітрі приміщень;
• паспорт радіаційної якості будматеріалів та сировини, які  використані у будівництві.